הדוח נכתב בידי אמציה גינת, מנהל תחום תכנון, כוח אדם ותשתיות במינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות, והוא מתייחס לנתונים שנאספו ב-2018.

“רופאים כלליים” סיימו לימודי רפואה וסטאז’ וקיבלו רישיון לעסוק ברפואה, אך לא השלימו התמחות כלשהי (ילדים, נשים, כירורגיה כללית, עור וכן הלאה) וקיבלו רישיון מומחה. מדובר בשיעורים גבוהים של רופאים לא-מומחים מקרב רופאי המשפחה והילדים. המשמעות של רופאים ללא התמחות היא ברורה: איכות טיפול לא מספיק טובה.

במלים אחרות, כאשר אתם מגיעים עם ילדיכם לרופא משפחה או ילדים, יש סיכוי לא קטן שהרופא המטפל הוא ללא רישיון מומחה באחד מתחומים אלה, ואתם כלל לא מודעים לכך. ישנם גם רופאים העוסקים במקצועות כמו נשים, אורתופדיה או עור, מבלי שהם מומחים במקצוע, אך שיעורם מקרב כלל הרופאים טרם נבדק.

לפי חוזר משרד הבריאות מלפני כמה שנים, רופאים כלליים לא יכולים לקרוא לעצמם “רופאי משפחה” או “רופאי ילדים”, אלא רק לציין שהם עובדים ב”מרפאת משפחה”. הסיבה לכך שהקופות מוכנות לקבל אליהן רופאים שאינם מומחים היא מחסור ברופאים בקהילה. רפואת משפחה הוא אחד התחומים שבהם ניכר המחסור במיוחד, על רקע פרישה מואצת של רופאי משפחה לגמלאות. כשליש מהעוסקים ברפואת משפחה כיום הם בני 60 פלוס, כלומר – עומדים בפני יציאה לגמלאות בשנים הקרובות.

בקופת חולים לאומית המצב הוא הגרוע ביותר, עם יותר משני שלישים (67%) מרופאי המשפחה שאינם בעלי מומחיות כלשהי; אחר כך מאוחדת (58%), כללית (41%) ומכבי (31%).

“חלק מהרופאים הכלליים הם מתמחים, ואחרים הם ‘לא מומחים, ולא מתמחים’ (מה שמכונה למל”ם, ה”ו)”, מסביר ניר קידר, סמנכ”ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. “מבחינת החוק והסמכויות הם מורשים לעסוק בתחומים האלה. כך זה בכל העולם“.

קידר מציין כי “חלקם הם יוצאי בריה”מ לשעבר, שהגיעו לכאן ללא התמחות או שההתמחות שלהם לא הוכרה. בעבר המסורת שלפיה רופאים ממשיכים להתמחות מיד לאחר הסטאז’ הייתה פחות חזקה, והיו רופאים שלא המשיכו. כיום רואים את זה פחות. השאיפה שלנו היא שיהיו כמה שיותר רופאים מומחים“.

הבעיה היא בכך שהציבור לא מודע למשמעות של הפערים הסמנטיים בין רופא העובד ב”מרפאת משפחה” לבין רופא מומחה. לכן לא יהיה לו מושג פעמים רבות שהרופא המטפל בו אינו מומחה. “אני מסכים שהמודעות לנושא לא מספיק גדולה”, אומר קידר. “באתרי הקופות אפשר לבדוק את הרקע של כל רופא, ולראות אם יש לו מומחיות או לא“.

קידר מספר שמשרד הבריאות יבחן את שיעור הרופאים שאינם מומחים גם בתחומים נוספים ברפואה בתקופה הקרובה, אך בחר ראשית להתמקד ברופאי משפחה כי “זהו המקצוע החשוב ביותר בקהילה. רופאים אלה הם שומרי הסף של המערכת. הם מלווים חולים לאורך הרבה זמן ורואים אותם כמכלול. זהו גם המקצוע היחיד ברפואה שנמצא כולו בקהילה, ולכן הדוח נותן תמונה לגבי רפואת המשפחה בכלל. דרך הבנת המגמות וההשוואה בין הקופות, אנחנו מסיקים מסקנות ובונים תוכניות התערבות“.

התוצאה – “פאשלות בטיפול בילדים”
התמחות ברפואת משפחה נמשכת ארבע שנים, ובמהלכה הרופא מתמחה בתחום בקופה, בליווי מדריך, ואחר כך עובר דרך מחלקות לרפואה פנימית, רפואת ילדים ורפואה דחופה. יש המבלבלים בין רפואת משפחה לרפואת פנימית – ואכן ישנם גם פנימאים העובדים כרופאי משפחה (19% מהעוסקים ברפואת משפחה הם פנימאים, לפי ממצאי הדוח), אך לפי איגוד רופאי המשפחה, ההתמחות במשפחה שונה ומובחנת. “אנחנו מטפלים באוכלוסיה בריאה בעיקרה, ולכן עוסקים הרבה ברפואה מונעת, במחלות כרוניות ובמעקבים ארוכי טווח אחר חולים”, מסבירה יו”ר איגוד רופאי המשפחה, ד”ר מיכל שני. “אנו מטפלים בילדים ומבוגרים, ורואים אפילו נשים בהריון“.

מהו ההבדל בין רופא כללי לבין רופא מומחה הבודק מטופלים? “בעוד רופא משפחה הוא בעל ידע לטפל, למשל, בחולה סוכרת, רופא כללי לא בהכרח מצויד הזה”, מסביר א’, פנימאי בבית חולים גדול. “לכן הוא עלול לשלוח את המטופל לאנדוקרינולוג, שצריך לחכות חודשים כדי לפגוש. מצבו של המטופל הסוכרתי עלול להידרדר עד אז“.

רופאת ילדים העובדת בבית חולים הודתה, כי “אנחנו רואים פאשלות בטיפול בילדים, שנובעות מכך שטופלו בידי רופאים שאינם רופאי ילדים. למשל, לא מקובל לתת אנטיביוטיקה לילדים עם דלקת גרון בני פחות משלוש, אבל רופאים שלא מצויים בהנחיות האיגוד שלנו, עלולים לתת. לפי מה שאני רואה – התופעה של רופאים כלליים שעובדים כרופאי משפחה או ילדים מחריפה ככל שמתרחקים מהמרכז. כמה רופאים מאזור הצפון שהכרתי בסטאז’ המשיכו לעבוד כרופאי משפחה בקופות מיד עם קבלת הרישיון ברפואה, ללא מומחיות“.

44% מהרופאים – “רופאים כלליים”
בסך הכל יש כיום בישראל 5,052 רופאי משפחה העובדים בארבע קופות החולים. כשליש מהרופאים (32%; 1,626 רופאים) מומחים ברפואת משפחה; 19% מהם מומחים ברפואה פנימית (984 רופאים) ועוד 44% (2,265) הם רופאים כלליים, ללא התמחות. עוד 5% הם רופאים בעלי התמחויות אחרות, כמו גריאטריה. זאת אומרת, מכלל העוסקים ברפואת משפחה, רק כמחצית (56%), הם רופאים בעלי התמחות כלשהי ברפואה. בפנימית או ברפואת משפחה – שיעור הרופאים בעלי התמחות כלשהי עומד על 51%.

על אף גידול מסוים במספרם של מומחים העובדים כרופאי משפחה, בהשוואה לסקר קודם מ-2015, שיעורם מתוך כלל העוסקים ברפואת משפחה נותר כשהיה (חל גידול משמעותי יותר במספר הרופאים הכלליים).

בסך הכל שיעור הרופאים המומחים ברפואת משפחה או פנימית מכלל העוסקים ברפואת משפחה עלה בהשוואה ל-2015 בכל הקופות, כשהעלייה הגדולה ביותר בשיעורם היא במכבי (13%), אחר כך במאוחדת (6%), כללית (5%) ולאומית (4%).

בכל הקופות עלה גם שיעור המומחים (ברפואת משפחה או פנימית) מכלל העוסקים ברפואת ילדים, אך בשיעור המומחים ברפואת משפחה מכלל הרופאים, בכללית דווקא הייתה ירידה קלה (מ-41% ל-39%). חרף הציפייה שיהיו פערי שכר בין רופאי משפחה מומחים לאלה שאינם כאלה, נראה כי המחסור הכללי ברופאים אלה גורם לכך שלא מדובר בפערי שכר משמעותיים, אם אלה בכלל קיימים. במאוחדת למשל יש רופאי משפחה ללא מומחיות ששכרם החודשי 60-70 אלף שקל בחודש – מהגבוהים בשוק.

“הגירה” שלילית: רופאי משפחה מזדקנים ופורשים
מספר המומחים ברפואת משפחה בישראל הוא פחות מחצי ממספר העוסקים בתחום – 2,100 רופאים מומחים, כאשר מתוכם כמה מאות לא עובדים כרופאי משפחה. קרוב ל-60% מהמומחים ברפואת משפחה הם נשים. כרבע מהעוסקים ברפואת ילדים הם מהחברה הערבית, ייצוג גבוה בהשוואה לשיעורם באוכלוסיה (20%).

הפער הגדול בין מספר “העוסקים” למספר המומחים, מעיד על הצורך ברופאים בתחום, שבגללו מועסקים גם רופאים כלליים, לא-מומחים. כשמסתכלים על מומחים בלבד, יש בערך חמישית רופא (0.22), לכל 1,000 איש; ואילו כשמדובר בעוסקים ברפואה, יש יותר מחצי רופא (0.6) לכל 1,000 איש. השיעור הזה נכון לכל האזורים בישראל, פלוס מינוס, מה שמעיד על היעדר פערים של ממש בין מרכז לפריפריה בנוגע לעצם היכולת לפגוש רופא משפחה. למעשה, בצפון הארץ קיים השיעור הכי גבוה של רופאים ל-1,000 אנשים – 0.74.

העוסקים ברפואת משפחה בישראל הם אוכלוסיה מבוגרת. מבין 2,100 מומחים ברפואת משפחה, מחציתם הם בני 50 ומעלה, ורבע מהם בני 60 ומעלה. מקרב העוסקים ברפואת משפחה (כלומר, מומחים לצד לא-מומחים), כשליש מהרופאים בני 60 פלוס. בשורה התחתונה, ב-20 השנים הקרובות צפויים לצאת לגמלאות בממוצע כ-150 רופאים מדי שנה, כ-50 מהם מומחים.

כמה רופאים נכנסים למערכת מדי שנה? ב-2017 נכנסו 86 מומחים חדשים, אך בשנים הקרובות המספר צפוי לעלות ולהגיע לכ-120 מומחים חדשים. מאחר שקצב כניסת המומחים למערכת אינו מספיק לאור הפרישה המוגברת, “בעתיד נצטרך להגדיל עוד יותר את כמות המתמחים ברפואת משפחה”, אומר קידר, “או שלא תהיה ברירה וימשיכו להיכנס גם לא-מומחים למקצוע. אנחנו צריכים להבטיח כניסה של 250 רופאים לתחום מדי שנה”. יו”ר איגוד רופאי המשפחה, ד”ר שני, אומרת שלפי חישוביהם יש להכניס למערכת 350-400 רופאי משפחה מדי שנה כדי ש”נכנסים יוכלו להחליף את הפורשים. צריך להכריז עלינו כעל מקצוע במצוקה (דבר שמאפשר מתן מענקי שכר לבוחרים במקצוע, ה”ו). וצריך לפתוח עוד תקני התמחות. כיום מתקיים המצב האבסורדי שבו אין מספיק משרות התמחות לבוגרי סטאז’ וחלקם עומדים בתור“.

בחלוקה לפי קופות החולים, כללית הגדילה את מספר העוסקים ברפואת משפחה ב-214 רופאים (9%) ב-2015-2018, מכבי ב-87 רופאים (7%) ומאוחדת ב-26 רופאים (3%). לאומית היא קופת החולים היחידה שבה קטן מספר הרופאים ב-72, לעומת 2015 – ירידה של 12%. מצד שני, בלאומית השיעור הכי גבוה של רופא ל-1,000 נפש (0.71) בהשוואה לשאר הקופות.

קופות החולים: נדרשת התגייסות מערכתית
ממאוחדת נמסר בתגובה: “אין צורך להכביר מילים על המחסור ברופאים בכלל וברופאים מומחים בפרט. מאוחדת יזמה פעילות לקליטת רופאים עולים חדשים, אך גם פעילות זו לא זכתה לתמיכה הממשלתית המתבקשת. מזה כשמונה שנים שמאוחדת מקבלת לשורותיה אך ורק רופאים מומחים. בשנים האחרונות אף פתחנו שתי מסגרות להכשרת מומחים בתחומי רפואת המשפחה במרכז הארץ ובצפון“.

מכללית נמסר:”אנו משקיעים מאמצים רבים על מנת להביא מתמחות ומתמחים צעירים לתחום המהווה את הבסיס והיסוד של הרפואה הציבורית באמצעות הצגת המקצוע, יתרונותיו, חשיבותו ותנאי השכר המשופרים אשר קיימים הודות להסכם הרופאים האחרון. המאמצים לגיוס מתמקדים גם בסטודנטיות וסטודנטים לרפואה בארץ וגם ברבים הלומדים בחו”ל. אכן ישנה עלייה בשנים האחרונות במספר המתמחים הבוחרים ברפואת המשפחה, אך עדיין תמונת המחסור ברופאים בכלל וברופאי משפחה בפרט ברמה הלאומית מדאיגה מאוד. מאזן הפורשים אל מול רופאים ורופאות חדשים המצטרפים וגידול האוכלוסייה והזדקנותה דורשים התגייסות מהירה של כל הגורמים הרלבנטיים ומציאת פתרונות מהירים“.

מלאומית נמסר: “בלאומית קיים היחס הטוב ביותר של כמות מטופלים לרופאי משפחה במערכת הבריאות הישראלית. לאור זאת כל מטופל זוכה ליחס אישי והיכרות מעמיקה יותר עם הרופא האישי שלו, שאיתו הוא יכול להתכתב באפליקציה, לקיים ביקור בווידאו במהלך שעות הפעילות וזאת מעבר לביקור פרונטלי במרפאה“.

ממכבי נמסר: “שיעור הרופאים המומחים במכבי הוא הגבוה בישראל. אנחנו גאים על כך שבכל שנה מצטרפים רופאים מומחים חדשים שהם בוגרי תוכנית ההתמחות של מכבי“.

למרות מחסור חריף בגריאטרים – שליש מהרופאים הגריאטרים עובדים כרופאי משפחה
כשליש מהגריאטרים בישראל – רופאים המטפלים באוכלוסיה מבוגרת – עובדים כרופאי משפחה בקהילה; מדובר ב-114 גריאטרים, מתוך יותר כ-360 גריאטרים הפועלים כיום בישראל. כך עולה מדוח מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות בתחום רפואת המשפחה. עובדה זו בעייתית, בעיקר מכיוון שבתחום הגריאטריה בישראל קיים מחסור חריף ברופאים, וזה צפוי רק לגדול נוכח הגידול באוכלוסיה והזדקנותה. לפי הערכות הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, חלקם של בני ה-65 פלוס באוכלוסיה צפוי לגדול מ-12% כיום ל-14%-15% ב-2034.

“רופאים מרוויחים יותר כרופאי משפחה, מאשר כגריאטריים”, אומר פרופ’ צבי דוולצקי, יו”ר האיגוד לרפואה גריאטרית. “לרופא גריאטר לוקח שעה-שעתיים לראות איש זקן שהמקרה שלו מורכב ורב-מחלות, כשבאותו הזמן רופא משפחה רואה 10 מטופלים; ומקדיש 7 דקות לכל מטופל (בחלק מהקופות רופאים מתוגמלים גם פר מבוטח שמעביר כרטיס, ה”ו). המדינה הייתה צריכה לייצר מנגנוני תגמול טובים יותר לגריאטריים, מעבר לכך שמדובר במקצוע במצוקה, מה שמעלה את השכר בכ-1,000 שקל. זה לא מספיק כדי לתמרץ אנשים לבוא למקצוע